Данный пример опроса пациента ТОЛЬКО для ПРОСМОТРА (можно не смотреть, если задача ясна).
Текст примера не надо копировать, его не надо принимать за опросник,
не надо распечатывать или каким-либо другим образом с ним работать.
Здесь для наглядности показана только форма подачи материала, а содержание -
у каждого своё, в индивидуально заполняемой рубрике "ОПРОС ПАЦИЕНТА".

 
П Р И М Е Р   опроса пациента:
Ф.И.О. Иванова Надежда Ивановна
Возраст. 37 лет.

ЖАЛОБЫ на СЕГОДНЯ.

(Здесь отражаются жалобы (симптомы), которые беспокоят в последнее время. Эти симптомы могут беспокоить 1 неделю, 1 месяц, 1 год или более. Т.е. они присутствуют постоянно или периодически. Это те жалобы, которые сегодня ЗАСТАВЛЯЮТ пациента идти к врачу).

  1. Аллергия: зуд глотки, век, носа, чихание, жидкие выделения из носа. При этом появляется затруднение дыхания, которое становится свистящим. Симптомы возникают последние 10 лет на пух, пыль, а также ежегодно в конце мая - начале июня.
  2. Частые насморки, простуды. Выделения из носа зеленовато-желтые, густые, не раздражающие. При этом боль в горле, кашель сухой, повышение температуры тела с ознобом. Симптомы возникают в холодное время года.
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЙ ОПРОС
 

СИМПТОМЫ

Модальности
Уточнения симптомов

Психика

Тревога, страх, необъяснимый.

Раздражительность повышенная, трудно себя контролировать, при этом краснеет лицо, появляется дрожь в руках. Если не «выплеснуть» гнев на окружающих – появляется головная боль, как спазм во лбу и передней теменной области.

СОН. Засыпание позднее. Ночью часто просыпается. Иногда просыпаюсь ночью в 2-3 часа и не могу уснуть до 5-6.00, далее засыпаю на 1 час, встаю полностью «разбитым».

Сонливость после обеда. 5 лет. Поэтому стараюсь днём не есть.

СНОВИДЕНИЯ – тревожные, периодически.

 

вечером и ночью

на бытовые факторы

 

от эмоций
после волнений

часто, без причины

после обеда
периодически.

Головокружение

Возникает при вставании из положения сидя и при разгибании

 

при вставании

Голова

Головные боли сильные, давящая боль в темени. При этом бледнеет лицо (или – краснеет, или – жар в лице и т.д.), с тошнотой в горле. После рвоты боль уменьшается.

Головная боль, как спазм, во лбу и передней теменной области.

Пульсирующая боль в висках, сильнее справа. При этом – тяжесть и отёчность век, жар и краснота лица.

.

 

на перемену погоды


от эмоций, от жары


перед месячными

Наружная поверхность головы

Выпадение волос в течение последних 3-х лет. Последний год – сильно.
Волосы становятся очень жирными на следующий день после мытья.
Выделение сального секрета на лице и волосистой части головы.
Красные пятна на голове, зудящие. Зуд, обильная перхоть с крупным шелушением.

 

Зрение

2 года – ухудшилось зрение вдаль, больше справа.

Зрение становится неясным, неотчётливым, предметы расплываются, хуже справа.

 

 

хуже вечером
хуже от эмоций
хуже от жары

Слух

Шумы, звон в ушах, сильнее в правом.

 

хуже от физической нагрузки

Лицо

Одутловатое по утрам и в течение дня.

Тёмные круги под глазами.

 

хуже утром

хуже от эмоций

Глаза

Краснеют, сосуды инъецированы.

Выделения белые, липкие, больше справа

Выделения прозрачные липкие, склеивают веки

 

при работе за компьют.

утром

 

Веки

Зуд и припухлость век, с их покраснением.

 

хуже утром

Уши

Боль в ушах, сильнее в правом, после переохлаждения

 

от холода

Нос

Сухость в носу (3 года).

Корочки в носу.

Аллергия: зуд глотки, век, носа, чихание, жидкие выделения из носа.

Частые насморки. Выделения зеленовато-желтые, густые, не раздражающие.

Обильные водянистые выделения из носа во время еды.

ОБОНЯНИЕ. Снижается после сильного волнения. Но могут ощущаться какие-то неприятные запахи, которые окружающие не чувствуют.

 

периодически

по утрам

от пыли, пуха
конец мая – июнь

от холода

во время еды

от эмоций

Рот

Привкус кислый или горький.

Язвочки на слизистой щёк, болезненные.

Язык

Плотный белый налёт по утрам и при обострении болей в желудке.


Жжение на кончике языка при обострении болей в желудке.

 

после еды

периодически

 


хуже утром
хуже при обострении.

хуже при обострении.

Зубы и Дёсны

Дёсны кровоточат при чистке зубов.

Зубы реагируют на холодное и горячее.

 

 

 

 

Горло

Боль в горле от холодной пищи.

Частые ангины.

Сухость горла

ГОЛОС и РЕЧЬ. Голос становится охрипшим при малейшей простуде.

Голос часто «садится», становится слабым, трудно говорить – если много разгваривать.

 

от холода

от холода

по утрам

при простуде

от физич. нагрузки.

Дыхание

Хриплое, свистящее, затруднённое.

 

При простуде.

Кашель, Мокрота

Грубый, приступообразный, сначала сухой, затем с жёлтой мокротой

 

при переохлаждении

Желудок

АППЕТИТ. Повышенный, через 3 часа после еды – ощущение пустоты (сосёт) в желудке. Если не поем – появляется головная боль и слабость. Надо что-либо съесть, тогда быстро это проходит.

ЖАЖДА. Часто хочется пить, обычно вечером.

ИЗЖОГА. Появляется после жирной пищи, поэтому жирного не ем.

ОТРЫЖКА. Обычно после еды, воздухом (без привкуса), если нарушу диету.

Желудок. Боль ноющая, в желудке через 3 часа после еды, надо немного поесть, чтобы боль прошла.

Боль режущая в желудке от обильной жирной пищи, поэтому ограничиваю себя в еде, стараюсь есть диетическую пищу.

Ощущение тошноты в области желудка, до завтрака.

 

Натощак (через 3-4 часа после еды).


вечером.

от жирной пищи

от жирной пищи

 



от жирной пищи.

утром, до завтрака.

Живот

Вздутие и распирание верхней части живота, даже после небольшого количества пищи.

Ощущение тепла в животе.




После еды

после обильной пищи

Анус и прямая кишка

Кровоточащие геморроидальные узлы. Кровоточат после стула. Обострение возникает периодически.

Зуд ануса, хуже вечером.




После стула


хуже вечером.

Стул

Не каждый день. Трудный. Могут быть позывы, без стула.

 

Моча

Тёмного, насыщенного цвета, с резким запахом.

МОЧЕИСПУСКАНИЕ. Учащённое, с резкими позывами, при волнении.

 

После жирной пищи

от эмоций

Мочевой пузырь

Нередко возникают циститы, при охлаждении. При этом – частое скудное мочеиспускание, режущая боль в уретре после мочеиспускания. Моча становится мутной, сероватого цвета. Постоянная ноющая боль над лобком. Во время обострения цистита появляются прозрачные бели.

 

от холода.

Почки

Боль в левой почке, при переохлаждении. Лучше от местного тепла.

Два пиелонефрита в анамнезе.

 

от холода

от холода.

Уретра

Режущая боль на выходе из уретры во время цистита.

 

от холода

Половые органы

Месячные с 12 лет. Установились не сразу, в течение полугода.

Последние годы мен.цикл неустойчивый, от 35 до 45 дней. Кровь 1-2 дня, очень мало, ночью не идёт. Выделения – преимущественно сгустками (как кусочки печени).

Перед менструацией:

Повышенная раздражительность, плаксивость. Озноб без повышения температуры. Стул становится жидким, несколько раз в день. Тянущая боль внизу живота. Молочные железы опухают становятся болезненными. Данные симптомы сразу уменьшаются и в течение одних суток менструации проходят.

ИЛИ: какие-то симптомы могут возникать во время менструации, или сразу после неё – это всё надо точно указать.

БЕЛИ. Обильные, желтоватые, зуд вызывающие.

Эрозия шейки матки, 3 года.

Киста правого яичника, 5 лет.

Эндометриоз, 2 года.

 

 

Шея

Боль в шее слева, тянущая, возникает от сквозняка. Лучше от массажа.

 

от сквозняка.

Грудная клетка

СЕРДЦЕ. Учащённое сердцебиение при волнении.

Перебои в сердце с последующим учащённым сердцебиением – при повышении артериального давления до 160/100 мм рт.ст. При этом возникает головная боль в затылке, повышается раздражительность, трудно дышать (затруднён вдох). Такое состояние возникает достаточно часто, обычно во 2-й половине дня, к вечеру.

 

от эмоций


2-я половина дня.

Спина

Боль в пояснице после подъёма тяжести.

 

от физич. нагрузки

Конечности

Боль в крупных суставах (голеностопы, коленные, локтевые) – на перемену погоды от сухой к влажной.

Боль в суставах пальцев рук после физической работы.

 

при перемене погоды

 

от физич. нагрузки

Озноб

Возникает обычно вечером, с 18 до 19.00. Особенно мёрзнут руки и ноги

В целом – зябкая, легко мёрзну, трудно согреться, особенно в холодное время года.




вечером

от холода.

Лихорадка

Ощущение жара во всём теле, обычно ночью, но при раскрывании – сразу замерзаю, приходится опять укрываться.

При простудах с повышением температуры – сначала озноб, затем жар с потом, но при раскрывании – сразу озноб.

 

ночью.

 

При переохлаждении

Потоотделение

Обильный пот головы при физической нагрузке.

Пот в подмышечных областях и ладоней, при волнении, с неприятным запахом.

Потеют подошвы, обычно вечером.

 

от физич. нагрузки


от эмоций

вечером

Кожа

Псориаз. Псориатические пятна: спина, поясница, крестец, шея грудная клетка (под молочными железами, боковые поверхности), живот с боков, немного в промежности:

Руки: область локтевых и плечевых суставов, правое предплечье.

Ноги: сзади на бёдрах и голени (на голенях – с мокнутием).

Все пятна с крупным шелушением и зудом.

Мокнущие (или нет) экзематозные высыпания на руках, с зудом.

 

хуже зимой,
лучше летом

 

 

 


хуже ночью, хуже от воды

© разработка С. Рубашкин
Сайт создан в системе uCoz